삼성생명 치아보험 청구서류 치과치료확인서 양식
이 글에서는 삼성생명 치아보험 청구서류를 알아보고, 삼성생명 치과치료확인서 양식을 다운로드 할 수 있습니다.
삼성생명 치아보험 청구서류
삼성생명 치아보험 가입 후 치과 진료를 받았다면, 보험금 청구서 등 공통서류와 함께 치아 치료사실에 대한 입증 자료를 제출해야 합니다. 치과 진료 항목별 제출해야 할 서류는 다를 수 있으며, 보험금 지급 심사 과정에서 사고조사가 필요할 경우 추가서류를 제출해야 할 수 있습니다. 기본적인 삼성생명 치아보험 청구서류는 아래와 같습니다.
공통서류
- 삼성생명 보험금청구서(📂다운로드)
– 수익자 계좌번호 기재 - 개인(신용)정보처리동의서
- 청구인 신분증 사본
보철치료(틀니, 브릿지, 임플란트 등)
- 공통서류
- 진료기록사본(원본대조필)
- 엑스레이 또는 이에 준하는 판독자료
- 진단서 또는 삼성생명 치과치료확인서
치과치료확인서 필수 기재사항
내원일, 진단명, 영구치 발거일자, 영구치 발거원인, 보철치료 시술일자 등
진단서에서 필요한 내용
치료한 치아(보철치료의 경우 발치한 영구치)의 명칭 및 위치 또는 치아번호
진단명, 한국표준질병사인분류
해당 치아의 내원 당시 치아상태
직접적인 치아의 치료원인(보철치료의 경우 발치 원인)
치과치료 진단확정일, 치료시작일(보철치료의 경우 발치일자) 및 치료종료(예정)일
보존치료(충전, 크라운, 레진 등)
- 공통서류
- 진단서 또는 삼성생명 치과치료확인서
충전치료 재료와 치료 치아면이 기재되어 있어야 함
영구치 발거, 치수치료(신경치료)
- 공통서류
- 진단서 또는 삼성생명 치과치료확인서
발치진단일, 발치일자가 반드시 포함
치주질환, 치석제거
- 공통서류
- 진단서 또는 삼성생명 치과치료확인서
- 진료비 영수증
국민건강보험법의 요양급여 또는 의료급여 항목이 확인되어야 함(코드 기재)
방사선 파노라마
- 진료비 영수증, 진료차트
진료비영수증상 방사선 파노라마 시행사실이 확인되지 않을 경우 사진 추가 제출 필요(병원 직인 필수)
삼성생명 치과치료확인서 양식
치과치료확인서는 치아보험 청구 할때 꼭 필요한 서류로, 환자가 아닌 치과에서 작성해야합니다. 일반적으로 환자의 기본정보, 치아번호, 치료내용, 진단명, 질병코드, 발거시 발거일자, 발거원인, 시술일자 등이 기록되어야 하며, 진료의사의 서명 또는 날인이 되어 있어야 합니다.
치과치료확인서는 보험회사의 고유서식이기 때문에 치과에는 구비되어 있지 않습니다. 환자 본인이 직접 양식을 준비(출력)하여 병원에 가져가 작성을 요청하셔야 합니다. 삼성생명 치과치료확인서 양식은 아래의 링크에서 다운로드 할 수 있습니다.
