MG손해보험 치아보험 청구서류 치과치료확인서 양식
이 글에서는 MG손해보험 치아보험 청구서류를 알아보고, MG손해보험 치과치료확인서 양식을 다운로드 할 수 있습니다.
1. MG손해보험 치아보험 청구서류
MG손해보험 치아보험 청구할때, 보험금 청구서 등 공통서류와 치아 치료 내용이 담긴 치과치료확인서(MG손해보험 당사 양식) 등 자료를 함께 제출해야 합니다. 먼저, MG손해보험 치아보험 청구서류를 알아보자면 아래와 같습니다.
공통서류
- MG손해보험 보험금청구서 (📂다운로드)
- 개인(신용)정보처리동의서
- 신분증 사본
치아 보철치료 (브릿지, 임플란트, 틀니 등)
- 공통서류
- MG손해보험 치과치료확인서
- 치아치료에 관한 의무기록지 사본 (아래 내용 포함)
치료한 치아(보철치료의 경우 발거한 영구치) 의 위치 및 치아번호
치료내용 (진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일 수 등 ) - 치과치료 (또는 발거) 전 후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
치아 보존치료 (아말감, 레진, 크라운 등)
- 공통서류
- MG손해보험 치과치료확인서
- 치아치료에 관한 의무기록지 사본 (아래 내용 포함)
치료한 치아(보철치료의 경우 발거한 영구치) 의 위치 및 치아번호
치료내용 (진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일 수 등 ) - 치과치료 (또는 발거) 전 후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
영구치상실치료비
- 공통서류
- MG손해보험 치과치료확인서
- 치아치료에 관한 의무기록지 사본 (아래 내용 포함)
치료한 치아(보철치료의 경우 발거한 영구치) 의 위치 및 치아번호
치료내용 (진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일 수 등 ) - 치과치료 (또는 발거) 전 후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
치주질환, 치수, 스케일링, 영상, 발거치료비
- 공통서류
- MG손해보험 치과치료확인서
- 진료비영수증
- 진료비세부내역서(진료행위코드 확인)
2. MG손해보험 치과치료확인서 양식
치과치료확인서는 치과에서 치료받은 내용을 기록한 서류로, 환자가 작성하는 것이 아니라 병원에서 작성해야 합니다.
일반적으로 치과치료확인서에는 환자의 인적사항, 초진일자, 치아번호, 치아상태, 진단명, 질병코드, 치료내용, 치료일자 등 내용을 작성해야 하며, 진료의사의 서명 또는 날인이 되어야 합니다.
이 서류는 보험회사의 고유양식이기 때문에 치과에 구비되어 있지 않습니다. 일부 친절한 치과에서는 환자의 편의를 위해 보험회사별 치과치료확인서 양식을 구비하고 있는 경우도 있지만, 대부분 그렇지 않습니다. 그러므로, 가입해둔 치아보험 회사의 양식을 직접 준비(출력)해서 병원에 가져가 작성 요청해야 합니다.
MG손해보험 치과치료확인서 양식은 아래의 링크에서 다운로드 할 수 있습니다.
